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번호	평가내용	예	아니오
01	스트레스를 많이 받는 편이다.
02	담배를 피운다.
03	과음을 자주 하는 편이다.
04	커피나 탄산가스가 포함된 음료를 자주 마신다.
05	소염진통제 등과 같이 위장관에 자극을 주는 약물을 복용한다.
06	폭식을 하는 편이다.
07	급하게 음식을 먹는 편이다.
08	맵고 짠 자극성 음식과 기름진 음식, 태운 음식, 훈증한 음식 등을 자주 먹는다.
09	신선한 과일이나 야채를 잘 먹지 않는다.
10	현재 나이가 40세 이상이며, 위내시경검사를 받은 적이 없다.

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총점 : 점

(3점 이하) : 낮은 위험도 관찰 (4점 이상 ~ 6점 이하) : 중간위험도, 건강검진 요망 (7점 이상) : 높은 위험도, 즉시 전문의 진찰 필요